به نقل از اقتصادنیوز، در سال 1405، یک درد ساده در سمت راست شکم می تواند خانواده ای را مقابل دو صورت حساب کاملاً متفاوت قرار دهد. در یک بیمارستان دولتی - دانشگاهی، سهم بیمار بیمه شده از بسته رسمی آپاندکتومی حدود 2 میلیون تومان است؛ اما محاسبه همان خدمات با ضرایب بخش خصوصی، هزینه های اتاق، بیهوشی و مراقبت می تواند صورت حسابی در محدوده 60 میلیون تومان یا بیشتر بسازد.

خانواده ای که پول دارد، ممکن است در بیمارستان خصوصی تاریخ جراحی مشخص، پزشک انتخابی، اتاق خلوت تر و فرایندی نسبتاً قابل پیش بینی دریافت کند. خانواده ای که همان پول را ندارد، از درمان محروم نمی شود؛ اما برای رسیدن به همان اتاق عمل، ممکن است نوبت بگیرد، میان درمانگاه و آزمایشگاه رفت وآمد کند، برای خالی شدن تخت منتظر بماند، چند روز از کارش مرخصی بگیرد و بخش مهمی از مراقبت روزمره بیمار را بر دوش همراهان بگذارد.

موضوع این گزارش، مقایسه مهارت پزشکان دولتی و خصوصی یا زیر سؤال بردن بیمارستان خصوصی نیست. مسئله، تفاوت میان دو شیوه تأمین مالی درمان است؛ تفاوت میان خریدن زمان، انتخاب و آسودگی از یک سو و حفظ امکان درمان با حمایت عمومی از سوی دیگر است.

تعرفه ها35درصد بالا رفت؛ سهم بیمه همان درصد قبلی ماند

تعرفه های پزشکی سال 1405 از نخستین روز فروردین اجرایی شده اند و خدماتی مانند ویزیت، جراحی، بیهوشی، بستری، آزمایشگاه، تصویربرداری و هتلینگ بیمارستان را در بر می گیرند. بیمه سلامت از افزایش 35 درصدی تعرفه ها در سال جاری خبر داده است. اگرچه بیمه های پایه همچنان در بخش دولتی بخش عمده هزینه بستری را تقبل می کنند، افزایش تعرفه به این معناست که حتی همان فرانشیز قبلی نیز اکنون بر پایه عدد بزرگ تری محاسبه می شود.

این افزایش، در شرایطی اتفاق افتاده که رییس کمیسیون بهداشت مجلس، میزان پرداخت مستقیم مردم از جیب در حوزه سلامت را بین 55 تا 70 درصد برآورد کرده است؛ رقمی که نشان می دهد هزینه های رسمی بیمه شده تنها بخشی از فشار واقعی درمان بر خانوارها را توضیح می دهند. دارو، تجهیزات، خدمات خارج از قرارداد، رفت وآمد، مراقبت در منزل، ازکارافتادن موقت بیمار و غیبت همراهان از محل کار نیز به این هزینه اضافه می شوند.

یک خدمت، دو ساختار تعرفه ای

اختلاف صورت حساب بیمارستان دولتی و خصوصی فقط از نوع اتاق یا غذای بیمار ناشی نمی شود. ضرایب پایه ای که دستمزد حرفه ای، هزینه فنی و خدمات بیمارستان بر اساس آن محاسبه می شوند، در بخش خصوصی چند برابر بخش دولتی اند.

عمل های پرتکرار در سال1405؛ از لوزه کودک تا شکستگی سالمند

جدول زیر بر اساس فایل رسمی اعمال و خدمات تشخیصی درمانی شایع سال 1405 تهیه شده است. ستون پرداخت بیمار دولتی ، سهم اعلام شده بیمار بیمه شده در بیمارستان دانشگاهی درجه یک را نشان می دهد.

ستون خصوصی یک سناریوی محاسباتی و نه قیمت قطعی است و همان حجم خدمت، مدت بستری و اجزای بسته دولتی با ضرایب رسمی بخش خصوصی و تعرفه های اعلامی تخت خصوصی محاسبه شده است. هزینه واقعی ممکن است با توجه به بیمارستان، پزشک، بیمه تکمیلی، تجهیزات، عوارض و مدت بستری کمتر یا بیشتر باشد.

منبع ارقام بیمارستان دولتی، فایل رسمی بسته های 1405 منتشرشده در معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران است. محاسبه هزینه بیمارستان خصوصی نیز بر مبنای ضرایب رسمی بخش خصوصی، هزینه فنی، بیهوشی و هتلینگ انجام شده است و هزینه های پیش بینی نشده مانند بستری در ICU، پروتز خاص، خون، عفونت، عوارض جراحی یا افزایش مدت اقامت را شامل نمی شود.

قیمت های اعلام شده در بخش درمان نیز نشان می دهند که امکان تعیین یک عدد واحد برای جراحی خصوصی وجود ندارد. برای نمونه، یک پزشک هزینه جراحی لوزه در سال 1405 را حدود 65 تا 75 میلیون تومان اعلام کرده، در حالی که سامانه های پزشکی برای جراحی فتق بازه ای بسیار وسیع از 5 تا 120 میلیون تومان و برای جراحی های پروستات از 6 تا 90 میلیون تومان درج کرده اند. این پراکندگی بیشتر از آنکه به بیمار کمک کند، نشان می دهد استعلام قیمت بدون مشخص بودن بیمارستان، پزشک، نوع عمل، تجهیزات و پوشش بیمه تکمیلی معنای دقیقی ندارد.

خصوصی چه چیزی می فروشد؟ فقط تخت خلوت تر نیست

در بخش خصوصی، خانواده فقط بابت جراحی پول نمی دهد. بخشی از صورت حساب برای چیزی پرداخت می شود که در نظام درمانی کمیاب تر شده است:؛ زمان قابل پیش بینی.

بیمار معمولاً می داند چه روزی بستری می شود، پزشک جراح چه کسی است، احتمالاً در چه اتاقی خواهد بود و همراه او با چه شرایطی می تواند در بیمارستان بماند. هماهنگی آزمایش ها، تصویربرداری، مشاوره بیهوشی و پذیرش نیز در بسیاری از مراکز خصوصی متمرکزتر انجام می شود. برای یک سالمند، کودک یا بیماری که درد شدید دارد، کوتاه شدن این مسیر یک تجمل بی اهمیت نیست؛ گاهی بخشی از کیفیت تجربه درمان است.

در مقابل، بیمار خصوصی باید توان پرداخت پیش پرداخت را داشته باشد، از سقف بیمه تکمیلی خود مطمئن شود و بداند آیا پزشک، بیمارستان، وسیله مصرفی، لنز، مش یا پروتز مورد استفاده مشمول قرارداد بیمه است یا نه. یک شب بستری اضافه، تغییر اتاق، نیاز به مراقبت ویژه یا استفاده از وسیله ای خارج از فهرست بیمه می تواند قبض نهایی را به شدت تغییر دهد.

بنابراین بیمارستان خصوصی را نمی توان صرفاً به هتل گران قیمت تقلیل داد. خصوصی بودن در بسیاری از موارد یعنی دسترسی سریع تر، حق انتخاب بیشتر، فضای کم تراکم تر و برنامه ریزی پذیری؛ اما این خدمات در سال 1405 با قیمتی عرضه می شوند که برای بخش بزرگی از جامعه از محدوده درآمد ماهانه خارج است.

دولتی چه چیزی را ارزان می کند و چه هزینه ای را پنهان نگه می دارد؟

بیمارستان دولتی با یارانه، بیمه پایه و تعرفه کنترل شده، امکان انجام جراحی را برای میلیون ها نفر حفظ می کند. بدون این شبکه، بسیاری از خانواده ها ناچار بودند عمل را به تعویق بیندازند، دارایی بفروشند یا وام بگیرند. برای کودکان زیر هفت سال، فرانشیز خدمات بستری و اورژانسی در بیمارستان های دانشگاهی دولتی صفر در نظر گرفته شده است. برای برخی گروه های بالای 65 سال، بازنشستگان، افراد دارای معلولیت و گروه های خاص نیز بیمه گر می تواند فرانشیز را کاهش دهد یا به صفر برساند؛ هرچند این مزیت برای همه سالمندان به صورت یکسان و خودکار اعمال نمی شود.

رییس سازمان نظام پرستاری پیش تر اعلام کرده بود، نسبت پرستار به تخت در ایران به حدود یک رسیده، در حالی که برای ارائه حداقل خدمات مناسب، حدود 1٫8 پرستار به ازای هر تخت مورد نیاز است. به همین دلیل، بخشی از تجربه دشوار بیماران در مراکز دولتی نه از بی توجهی کارکنان، بلکه از ازدحام بیمار، کمبود نیرو و فرسودگی کادر درمان ناشی می شود.

سه روایت از دو مسیر درمان روایت اول؛ آپاندیس رضا و60میلیون تومانی که وجود نداشت

رضا صاحب یک کارگاه تولیدی است. نیمه شب با درد شدید شکم به بیمارستان می رود. خانواده ابتدا به نزدیک ترین بیمارستان خصوصی مراجعه می کنند. پزشک می گوید احتمال آپاندیسیت بالاست و جراحی نباید به تأخیر بیفتد. وقتی صحبت از هزینه و پیش پرداخت می شود، خانواده متوجه می شوند مبلغ احتمالی عمل عدد کمی نیست.

آنها به مرکز دولتی منتقل می شوند. هزینه رسمی جراحی با بیمه پایه برایشان قابل پرداخت است، اما چند ساعت میان تصویربرداری، آزمایش، معاینه جراح و انتظار برای آماده شدن تخت می گذرد. همسر رضا شیفت کاری اش را از دست می دهد و یکی از بستگان برای نگهداری فرزندشان می آید. قبض بیمارستان پایین می آید، اما هزینه درمان فقط همان قبض نیست.

رضا درمان می شود؛ خانواده بدهکار نمی شود، اما تجربه آنها را می توان در یک جمله خلاصه کرد: درمان ارزان تر شد، آسان تر نشد.

روایت دوم؛ جراحی رایگان کودک و هزینه ای که مادر پرداخت

کودک پنج ساله ای به دلیل بزرگی لوزه و آدنویید، خرخر شدید و اختلال تنفس شبانه نیاز به جراحی دارد. در بیمارستان دولتی دانشگاهی، کودک زیر هفت سال است و فرانشیز بستری او می تواند صفر باشد. برای خانواده ای با درآمد محدود، این امکان حیاتی است.

اما مادر برای گرفتن نوبت، معاینه متخصص، آزمایش های قبل از عمل و تعیین تاریخ جراحی، چند بار به بیمارستان مراجعه می کند. روز عمل، پدر و مادر هر دو از کار مرخصی می گیرند. در بخش شلوغ، کودک مضطرب است و مادر تمام شب کنار تخت می ماند.

از نظر مالی، این خانواده یکی از بزرگ ترین حمایت های نظام دولتی را دریافت کرده است؛ اما هزینه زمانی، روانی و شغلی همچنان بر دوش والدین مانده است. رایگان شدن فرانشیز، بار درمان را سبک کرده، اما تمام آن را برنداشته است.

روایت سوم؛ شکستگی سالمند و مسابقه خانواده با زمان

زن 74ساله ای در خانه زمین می خورد و بالای استخوان ران او می شکند. خانواده می دانند سالمند نباید مدت زیادی بی حرکت بماند، اما برآورد جراحی، پروتز و بستری در بیمارستان خصوصی از توان مالی آنها خارج است. در سناریوی تعرفه ای، چنین درمانی در بخش خصوصی می تواند به بیش از 140 میلیون تومان برسد؛ بدون آنکه هزینه عوارض احتمالی یا ICU در آن محاسبه شده باشد.

در بیمارستان دولتی، سهم رسمی بیمار ممکن است حدود چهار میلیون تومان باشد. این اختلاف، تصمیم را تقریباً از قبل گرفته است. با این حال، خانواده برای تخت، ارزیابی قلب، تهیه بعضی لوازم و هماهنگی جراحی در رفت وآمد است. دختر بیمار چند روز سر کار نمی رود و شب ها کنار مادرش می ماند. برای این خانواده، بیمارستان دولتی انتخاب ارزان تر نیست؛ تنها انتخاب ممکن است.

بیمارستان دولتی، مقصد اجباری طبقه متوسط؟

تا چند سال قبل ممکن بود مراجعه به بیمارستان خصوصی برای بخشی از طبقه متوسط، با استفاده از پس انداز یا بیمه تکمیلی قابل تصور باشد.

اما وقتی یک جراحی عادی می تواند معادل دو، سه یا چند ماه درآمد یک کارمند هزینه داشته باشد، انتخاب بیمارستان به تدریج به امتیازی وابسته به درآمد تبدیل می شود.

درمانی که ارزان است، نباید تحقیرکننده باشد

نظام درمان دولتی در سال 1405 همچنان آخرین پناه خانواده ای است که نمی تواند برای یک عمل روتین ده ها یا صدها میلیون تومان بپردازد. اما این پناهگاه زیر فشار فزاینده قرار دارد. هر بیماری که به دلیل گرانی خصوصی وارد صف دولتی می شود، فقط یک پرونده جدید نیست؛ یک تخت، ساعت ها مراقبت پرستاری، زمان پزشک، دارو و امکانات بیشتری می خواهد.

حمایت از بیمارستان دولتی فقط به معنای پایین نگه داشتن تعرفه نیست. اگر تعداد تخت، پرستار، پزشک، اتاق عمل و ظرفیت نوبت دهی متناسب با افزایش تقاضا رشد نکند، هزینه ای که از قبض بیمار حذف شده، به شکل انتظار، فرسودگی، اضطراب و افت تجربه درمان بازمی گردد.

مردم به بیمارستان دولتی نمی روند چون دردشان کمتر است؛ می روند چون پولشان کمتر است. عدالت درمانی زمانی محقق می شود که کم پولی، بیمار را از حق انتخاب محروم نکند و ارزان بودن درمان به معنای تحمل صف، ازدحام و بی اطمینانی نباشد.