هر بار که بیمار برای دریافت دارو به داروخانه مراجعه می کند، علاوه بر قیمت دارو ممکن است مبلغی تحت عنوان حق فنی یا تعرفه خدمات دارویی پرداخت کند؛ هزینه ای که سال هاست میان داروسازان، بیماران و نهادهای نظارتی محل اختلاف است.

به گزارش شرق، در یک سوی این بحث، داروسازان تأکید می کنند داروخانه صرفا محل فروش دارو نیست، بلکه بخشی از زنجیره خدمات سلامت است؛ جایی که نسخه بررسی می شود، تداخلات دارویی کنترل شده و بیمار درباره نحوه مصرف دارو مشاوره می گیرد. از نگاه آنها، این فرایند مجموعه ای از خدمات تخصصی است که باید به طور مستقل قیمت گذاری شود.

در سوی دیگر، منتقدان می گویند داروخانه علاوه بر این خدمات، از محل فروش دارو نیز سود مشخصی دریافت می کند و دریافت هزینه جداگانه از بیمار می تواند فشار مالی بیشتری ایجاد کند؛ به ویژه در شرایطی که هزینه های درمان روندی افزایشی دارد. به باور آنها، مسئله اصلی نبود شفافیت در مبنای محاسبه و اجزای این هزینه است. در نهایت، اختلاف اصلی نه بر سر وجود خدمات دارویی، بلکه بر سر این است که این خدمات دقیقا چگونه باید قیمت گذاری شوند و چه کسی باید هزینه آن را بپردازد.

حق فنی داروخانه ها که در سال های اخیر بیشتر با عنوان تعرفه خدمات دارویی شناخته می شود، طی دهه های گذشته روندی افزایشی داشته است. بر اساس تعرفه های ابلاغی وزارت بهداشت، در سال 1393 میزان حق فنی برای داروخانه های روزانه هزار و 600 تومان، برای داروخانه های شبانه روزی هزار و 900 تومان و برای داروخانه های دولتی هزار و 300 تومان تعیین شد.

در همان سال، انجمن داروسازان ایران اعلام کرد این مبالغ بر اساس تعرفه مصوب و با استناد به توافق های انجام شده میان سازمان غذا و دارو و دیوان عدالت اداری قابل دریافت است. در سال 1394 و پس از ابلاغ کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت، عنوان تعرفه خدمات دارویی به صورت رسمی تر وارد ادبیات سیاست گذاری سلامت شد. به گفته رسول دیناروند، رییس وقت سازمان غذا و دارو، تعرفه خدمات دارویی برای داروخانه های بخش خصوصی معادل یک دهم ضریب K و حدود دو هزار تومان تعیین شد. این عدد برای داروخانه های دولتی حدود 880 تومان بود.

در سال 1397 اما موضوع متفاوتی در حوزه داروخانه ها مطرح شد. انجمن داروسازان ایران حداقل دریافتی ماهانه مسئول فنی داروخانه ها در استان تهران را حدود شش میلیون تومان اعلام کرد. این رقم در مقایسه با حداقل حقوق مسئولان فنی در برخی حوزه های مشابه مانند دامپزشکی، تفاوت درخور توجهی را نشان می داد و بیشتر ناظر بر وضعیت حقوق و دستمزد نیروی انسانی داروخانه ها بود تا تعرفه خدمات دارویی به ازای هر نسخه. تعرفه خدمات دارویی در سال های بعد نیز افزایش یافت.

بر اساس تعرفه های ابلاغی سال 1405، مبلغ خدمات نسخه پیچی سرپایی به ازای هر نسخه 727 هزار ریال (72 هزار و 700 تومان) تعیین شده است. همچنین تعرفه مدیریت عرضه داروهای بدون نسخه (OTC) برای هر بار مراجعه 81 هزار ریال و تعرفه مشاوره دارویی سرپایی در داروخانه های دارای اتاق مشاوره دارویی یک میلیون و 620 هزار ریال تعیین شده است.

پرونده حق فنی داروخانه ها در دهه 1380 چندین بار به دیوان عدالت اداری کشیده شد. نخستین بار هیئت عمومی دیوان در خرداد 1388 و در پی شکایت سازمان بازرسی کل کشور، مصوبه هیئت وزیران درباره دریافت حق ارائه خدمات فنی توسط داروخانه ها را ابطال کرد. دیوان استدلال کرد که وظایف مسئول فنی داروخانه در زمره خدمات تشخیصی و درمانی قرار نمی گیرد و بنابراین دولت اختیار تعیین تعرفه ای جداگانه برای این خدمات را نداشته است.

این رأی حدود یک سال و نیم بعد نیز مورد بازبینی قرار گرفت، اما هیئت عمومی دیوان عدالت اداری با صدور رأی دیگری، نظر قبلی خود را تأیید و بر لازم الاجرا بودن آن تأکید کرد. با این حال، هیئت وزیران در اردیبهشت 1393 بار دیگر مصوبه ای برای دریافت حق فنی داروخانه ها تصویب کرد.

این مصوبه نیز با اعتراض مواجه شد و هیئت عمومی دیوان عدالت اداری برای سومین بار به موضوع ورود کرد. دیوان در نهایت مصوبه جدید را نیز ابطال و بر اجرای آرای پیشین خود تأکید کرد. در آن زمان رییس دیوان عدالت اداری اعلام کرد آرای صادرشده لازم الاجراست و شهروندان در صورت مشاهده تخلف می توانند موضوع را از طریق مراجع قانونی پیگیری کنند.

با وجود این اختلافات حقوقی و تغییرات در تعرفه ها، همچنان بخشی از ابهام ها برای مصرف کنندگان در سطح داروخانه ها باقی مانده است و خود را در تجربه خرید روزمره نشان می دهد. یکی از شهروندان با اشاره به تجربه خرید یک مکمل دارویی، از اختلاف میان قیمت درج شده روی محصول و مبلغ پرداختی در داروخانه انتقاد می کند: 15 خرداد یک بسته ویتامین 30 عددی تولید داخل را از داروخانه تهیه کردم و در حالی که روی بسته بندی، قیمت مصرف کننده با احتساب مالیات بر ارزش افزوده 341 هزار و 901 تومان درج شده بود، این محصول در فاکتور داروخانه به قیمت 461 هزار و 500 تومان محاسبه شده است .

به گفته او، اختلاف حدود 119 هزار تومانی میان قیمت درج شده روی کالا و مبلغ پرداختی، برای او این پرسش را ایجاد کرده که این هزینه بر چه مبنایی دریافت شده؛ به ویژه آنکه این محصول بدون نسخه پزشک و مشابه سایر مکمل های عرضه شده در داروخانه ها به فروش رسیده است. او معتقد است دریافت چنین مبالغی می تواند هزینه خرید دارو و مکمل را برای مصرف کنندگان افزایش دهد و خواستار شفاف سازی بیشتر درباره اجزای قیمت نهایی دارو و خدمات داروخانه ای است.

اما داروسازان روایت متفاوتی از این ماجرا دارند و معتقدند آنچه به عنوان حق فنی یا تعرفه خدمات دارویی شناخته می شود، در واقع هزینه خدمات تخصصی است که در فرایند تحویل دارو به بیمار ارائه می شود. محسن حسینی ساجدی، داروساز، با دفاع از دریافت تعرفه خدمات دارویی می گوید: از زمانی که نسخه وارد داروخانه می شود تا زمانی که دارو به بیمار تحویل داده شود، مجموعه ای از اقدامات تخصصی انجام می گیرد؛ از ثبت و تأیید نسخه در سامانه و جمع آوری اقلام دارویی تا بررسی نسخه توسط مسئول فنی، کنترل دستور مصرف، نظارت بر فرایند تحویل و درج برچسب های دارویی. این فرایند زمان و نیروی انسانی درخور توجهی را درگیر می کند و بخشی از خدمات حرفه ای داروخانه محسوب می شود .

او معتقد است همان طورکه در بسیاری از مشاغل، هزینه خدمت از بهای کالا یا قطعه مصرفی جداست، خدمات تخصصی داروساز نیز باید ارزش گذاری شود. به گفته ساجدی، هزینه دارو با هزینه خدمتی که برای بررسی و تحویل صحیح آن ارائه می شود، دو مقوله متفاوت هستند و نباید با یکدیگر اشتباه گرفته شوند .

این داروساز همچنین به کاهش حاشیه سود داروخانه ها در سال های اخیر اشاره می کند و می گوید: حاشیه سود دارو در مقایسه با سال های گذشته کاهش یافته و در بسیاری از موارد به حدود 14 تا 16 درصد رسیده است. در چنین شرایطی، تعرفه خدمات دارویی می تواند بخشی از هزینه های جاری داروخانه را جبران کند؛ هرچند به تنهایی نقش تعیین کننده ای در درآمد داروخانه ها ندارد .

ساجدی تأکید می کند حتی در مواردی که بیمار بدون نسخه پزشک برای تهیه دارو یا مکمل به داروخانه مراجعه می کند، مسئول فنی داروخانه موظف است درباره نحوه مصرف، تداخلات احتمالی و نکات مرتبط با دارو به بیمار مشاوره دهد. او می گوید: بخش مهمی از فعالیت داروساز ارائه مشاوره و پاسخ گویی به بیماران است و این نیز در زمره خدمات حرفه ای داروخانه قرار می گیرد .

به گفته او، تعرفه خدمات دارویی بیش از آنکه منبع درآمدی بزرگ برای داروخانه ها باشد، ابزاری برای جبران بخشی از هزینه های ارائه خدمات تخصصی است؛ خدماتی که به اعتقاد داروسازان، در بسیاری از موارد از نگاه بیماران پنهان می ماند.

بیان منوچهری، داروساز نیز معتقد است تعرفه خدمات دارویی در واقع هزینه فرایند تخصصی ای است که از زمان دریافت نسخه تا تحویل دارو به بیمار انجام می شود.

او می گوید: در بسیاری از خدمات، هزینه کالا و هزینه انجام کار از یکدیگر تفکیک می شود. در داروخانه نیز قیمت دارو یک موضوع است و بررسی نسخه، تطبیق داروها، درج دستور مصرف، کنترل نسخه و نظارت مسئول فنی موضوعی دیگر .

به گفته او، بخشی از این فرایند حتی پیش از تحویل دارو انجام می شود و ممکن است در مواردی به تشخیص داروساز، نسخه برای اصلاح یا بررسی بیشتر به پزشک بازگردانده شود. منوچهری تأکید می کند آنچه تحت عنوان حق فنی یا تعرفه خدمات دارویی دریافت می شود، به این خدمات تخصصی مربوط است، نه به خود دارو. این داروساز با اشاره به قیمت گذاری دستوری دارو و حاشیه سود محدود داروخانه ها، معتقد است حذف تعرفه خدمات دارویی تنها یک مسئله اقتصادی نیست.

به گفته او، نادیده گرفتن این تعرفه می تواند این تصور را ایجاد کند که خدمات تخصصی ارائه شده در داروخانه، فاقد ارزش حرفه ای است؛ موضوعی که به اعتقاد او در بلندمدت بر انگیزه و رضایت شغلی نیروهای متخصص این حوزه نیز تأثیر می گذارد: وقتی ارزش این خدمات نادیده گرفته شود، در نهایت بخش زیادی از کار به وجدان حرفه ای افراد وابسته می شود؛ در حالی که این مسئولیت و تخصص باید در نظام سلامت به رسمیت شناخته شود .

در ادامه این دیدگاه ها، یک داروساز دیگر نیز بر نقش کمتر دیده شده داروخانه در نظام سلامت تأکید می کند. محسن زارع، داروساز، توضیح می دهد بخش مهمی از خدمات داروخانه ها برای بیماران قابل مشاهده نیست و به همین دلیل بسیاری از مردم تصور می کنند نقش داروخانه تنها تحویل دارو است.

او می گوید: داروخانه و داروساز در بسیاری از موارد نخستین و در دسترس ترین نقطه مراجعه بیماران در نظام سلامت هستند. افراد بارها برای بررسی داروهای خود، حتی داروهایی که از همان داروخانه تهیه نکرده اند، مراجعه کرده و مشاوره دریافت می کنند .

او با اشاره به مراحل مختلف بررسی نسخه در داروخانه توضیح می دهد: از زمان پذیرش نسخه تا تحویل دارو، نسخه چندین بار کنترل می شود؛ یک بار هنگام دریافت، بار دیگر هنگام آماده سازی داروها و در نهایت نیز زیر نظر داروساز از نظر علمی بررسی می شود. تعداد داروها، نحوه مصرف، شرایط نگهداری، تداخل های احتمالی و نکاتی که گاهی در نسخه پزشک ذکر نشده اند، در این مرحله مورد توجه قرار می گیرند .

زارع یکی از مهم ترین وظایف داروساز را بررسی تداخل دارویی میان نسخه های مختلف می داند و می گوید: بسیاری از بیماران هم زمان به چند پزشک با تخصص های مختلف مراجعه می کنند. در چنین شرایطی، داروساز آخرین حلقه ای است که مجموعه داروهای بیمار را کنار هم می بیند و می تواند درباره تداخل های احتمالی یا نحوه صحیح مصرف آنها هشدار دهد .

به گفته او، بخش شایان توجهی از فعالیت داروسازان به مشاوره اختصاص دارد؛ از توضیح درباره مصرف داروها و تداخل آنها با غذا تا آگاه کردن بیمار از عوارضی که ممکن است موجب نگرانی او شود. زارع معتقد است آنچه امروز تحت عنوان تعرفه خدمات دارویی دریافت می شود، تنها بخش کوچکی از این خدمات را پوشش می دهد و بخش مهمی از مشاوره های دارویی همچنان بدون دریافت هزینه جداگانه در داروخانه ها ارائه می شود.

سازمان غذا و دارو در اظهارات پیشین خود بر جایگاه قانونی این تعرفه در ساختار بودجه و برنامه های توسعه تأکید کرده است. در شهریور 1403، سیدحیدر محمدی، رییس وقت سازمان غذا و دارو، اعلام کرد موضوع حق فنی داروخانه ها در بسیاری از کشورها نیز وجود دارد و در نظام بودجه ریزی داخلی ایران نیز در سال های اخیر به صورت متناوب مطرح شده است.

او با اشاره به روند تصویب این موضوع گفت: این تعرفه در قانون بودجه 1401 دیده شد، در بودجه 1402 حذف شد و در سال 1403 دوباره بازگشت و اگر در قانون برنامه هفتم پیشرفت پیش بینی نمی شد، با چالش مواجه می شدیم. با تلاش سازمان غذا و دارو، انجمن داروسازان و کمیسیون بهداشت مجلس، این موضوع در برنامه هفتم گنجانده شد و امیدواریم به یک حکم دائمی تبدیل شود .

در حالی که بخش مهمی از مناقشات حقوقی درباره حق فنی داروخانه ها به آرای دیوان عدالت اداری در دهه های گذشته بازمی گردد، با تصویب قانون برنامه هفتم پیشرفت، موضوع تعرفه خدمات دارویی بار دیگر وارد متن قوانین بالادستی کشور شده است. هرچند در متن برنامه هفتم عبارت حق فنی داروخانه به طور صریح ذکر نشده، اما قانون گذار در فصل سلامت به تعرفه خدمات دارویی اشاره کرده است.

بر اساس بند ث ماده 69 قانون برنامه هفتم، تعرفه خدمات دارویی مشابه سایر خدمات سلامت باید هر ساله بر اساس بند الف ماده 9 قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور تعیین شود. همچنین در همین ماده تأکید شده است که همه ارائه دهندگان خدمات سلامت، دارو و کالاهای سلامت محور، موظف به رعایت تعرفه های مصوب هستند. بر این اساس، موافقان این تعرفه معتقدند برنامه هفتم چارچوب قانون مشخصی برای تعیین سالانه تعرفه خدمات دارویی ایجاد کرده است. با این حال، همچنان این پرسش باقی است که آیا تعرفه خدمات دارویی مندرج در برنامه هفتم، همان مفهومی است که در سال های گذشته با عنوان حق فنی داروخانه شناخته می شد یا از نظر حقوقی و اجرایی تفاوت هایی میان این دو وجود دارد؟ موضوعی که همچنان محل اختلاف میان موافقان و منتقدان این تعرفه است.